Naam Email Leeftijd Partner / kinderen Werk Hobbies KLACHTEN Wat voor klachten heb je? Hoelang heb je de klachten? Ben je voor de klachten bij een huisarts/therapeut geweest of nog steeds onder behandeling? JaNee Wat is de diagnose, hoe is die gesteld (onderzoeken enz), prognose? Welke behandeling(en) zijn voorgeschreven? Zijn er medicijnen voor geschreven, zo ja welke/waarvoor? MEDISCHE GESCHIEDENIS Beschrijf je medische geschiedenis tot nu. Denk aan (aangeboren) aandoeningen, ziektes, trauma, ongelukken en operaties. Als er kinderen zijn, hoe verliepen de zwangerschappen en geboortes Niet alleen lichamelijke dingen maar ook emotioneel/mentaal. ALGEMEEN Zijn er dingen die je niet meer kunt doen vanwege je klachten? Zijn je klachten van invloed op je werk, hobbies, thuis situatie? Zijn er problemen met slapen, wat is je favoriete slaap positie, hoe sta je ’s-morgens op? Hoe voel je je over het algemeen? Hoe sta, zit, beweeg je je over het algemeen? Zijn er nog dingen die niet gevraagd zijn maar die je wel graag kwijt wilt?